Dr. Fernando ARANDA

QU'EST CE QUE LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN ?

Le syndrome du canal carpien correspond à la compression du nerf médian au poignet. Le nerf médian assure la sensibilité des pulpes du pouce, de l'index et du majeur. Il assure également l' innervation motrice de certains muscles du pouce, les muscles thénariens. Le canal carpien  est une zone anatomique située entre les os du carpe en arrière et un épais ligament en avant, le ligament annulaire antérieur. Le nerf médian passe dans ce canal accompagné par les 9 tendons fléchisseurs des doigts Lorsque le canal se rétrécit, soit par une cause externe (arthrose-fracture), ou si la synoviale qui entourent des tendons s'épaissit apparaît un conflit contenu-contenant. Le premier élément qui souffre est le nerf. Le passage de l'influx électrique est ralenti , et les symptomes sensitifs apparaissent.

PATIENTS ATTEINTS DE CETTE MALADIE:

Le syndrome du canal carpien est très fréquent dans la population générale, en particulier pendant la grossesse et chez les femmes de plus de 50 ans. Les travailleurs de force surtout effectuant des gestes répétitifs (emballage, ménage, dactylographie ...) sont plus susceptibles d'être atteints par cette pathologie. Enfin, les maladies qui augmentent l'épaisseur des tendons sont plus souvent associées au syndrome du canal carpien: hypothyroïdie, arthrite rhumatoïde, amyloïdose, diabète.

SYMPTÔMES DU CANAL CARPIEN:

Le syndrome du canal carpien se traduit au début par des signes subjectifs comme les fourmillements, une sensation d'engourdissement et parfois des douleurs du pouce, de l'index et du médius, voire des douleurs ascendantes vers l'avant-bras et le coude. L'atteinte des 2 mains est très fréquente. Dans la plupart des cas, les symptômes sont plus fréquents la nuit et peuvent même réveiller le patient. Secouer la main contribue souvent à réduire les symptômes. Pendant la journée, les symptômes apparaissent lorsque la personne parle au téléphone, en lisant ou en conduisant la voiture. Dans les cas graves, les muscles de la base du pouce peuvent être significativement atrophiés.

TRAITEMENT DU CANAL CARPIEN:

• Le traitement dépend de la séverité des signes cliniques Le traitement médical débute par la mise en place d'une attelle nocturne. Il s'agit d'un traitement symptomatique qui fait dégonfler le contenu du canal carpien en diminuant la synovite, et soulage temporairement.
• La chirurgie devient alors nécessaire dans les cas séveres pour faire baisser définitivement la pression dans le canal carpien et libérer le nerf médian. L'intervention consiste à ouvrir l'épais ligament antérieur qui ferme le canal. Cette intervention est réalisée sous anesthésie du membre supérieur locale pure ou loco- régionale (pas d'anesthésie générale) et en ambulatoire (vous ne restez pas dormir à la clinique).

L'intervention est réalisée de façon classique ou sous endoscopie. A ciel ouvert l'incision  " mini-open  " est longitudinale, dans la paume de 2 cmPar endoscopie, l'incision est transversale, longue de 10mm dans un pli.

ÉVOLUTION HABITUELLE APRÈS LA CHIRURGIE

Après la chirurgie, le poignet est immobilisé avec un pansement pendant 3,4 jours. Il est important de bouger les doigts depuis le lendemain de l'intervention Après l'intervention, les fourmillements nocturnes disparaissent généralement dès la première nuit. En revanche, dans les cas graves, les symptômes ne disparaissent souvent qu'après plusieurs mois, en raison de la récupération lente du nerf. Un nerf  " repousse  " à la vitesse d'un millimètre par jour. Chez les travailleurs manuels, la réintégration du travail se fait habituellement 3 semaines après l'intervention.

QU'EST CE QUE LE SYNDROME DE COMPRESSION DU NERF ULNAIRE?

Le nerf ulnaire parcourt tout le membre supérieur puis s'épuise en rameaux sensitifs et moteurs pour la main. Le site de compression le plus fréquent du nerf ulnaire est situé au niveau du coude. C'est le responsable de la sensibilité de la moitié interne de la paume, du cinquième doigt et de la moitié interne du quatrième doigt.

Les fourmillements dans les deux derniers doigts sont les signes plus fréquents. Il existe des circonstances déclenchantes (fléchir le coude) telles que le fait de téléphoner ou de plier le coude pendant la nuit. Une perte de la sensibilité des deux derniers doigts peut être présente. La faiblesse musculaire de la main témoigne d'une atteinte plus grave, et l'on voit parfois une amyotrophie de certains muscles (muscles interosseux). Au maximum, la main se présente en griffe caractéristique.

TRAITEMENT

Dans les formes récentes on peut proposer le traitement médical: une immobilisation-protection du coude par attelle nocturne, ou des règles de posture pour éviter la compression nerveuse. Cependant, le traitement reste dans un grand nombre de cas chirurgical : décompression du nerf ou neurolyse L'intervention se fait le plus souvent sous anesthésie locorégionale. Par une ouverture à la face interne du coude, l'arcade fibreuse sous laquelle le nerf s'engage est ouverte. Il est souvent nécessaire d'associer un geste complémentaire comme transposer le nerf en avant.

QU'EST CE?

La tenosynovite de De Quervain est une inflammation de la gaine des tendons du pouce (long abducteur et court extenseur) au bord externe du poignet. Le frottement des tendons (problème de contenu et de contenant) est à l'origine de la symptomatologie. Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes. Les problèmes débutent souvent à l'occasion d'un changement d'activité, d'un choc ou d'une utilisation inhabituelle. Les nouvelles mères sont particulièrement sujettes à ce type de tendinite: s'occuper d'un nourrisson crée souvent un positionnement gênant des mains, et les fluctuations hormonales associées à la grossesse contribuent davantage à son apparition.

SIGNES CLINIQUES

Le premier symptôme est la douleur à la face externe du poignet, pouvant irradier dans le pouce et à l'avant bras. La tuméfaction douloureuse, parfois visible et palpable, traduit l'épaississement du tunnel et du tissu synovial qui recouvre les tendons. La douleur s'amplifie en utilisant la main avec le pouce. Un gonflement peut apparaître au même endroit, avec parfois des sensations de crépitements. Le test de Finkelstein est pratiquement toujours positif.

TRAITEMENT DE LA TENDINOPATIE DE DE QUERVAIN:

Les infiltrations locales de corticoïdes, les anti-inflammatoires et les attelles d'immobilisation ont souvent un effet favorable. Si il existe un échec du traitement orthopédique la chirurgie sera indiiquée : L'opération se fait par une petite incision, à libérer le tendon en ouvrant la gaine fibreuse, ce qui fait disparaître le conflit et l'inflammation. Les tendons retrouvent ensuite leur calibre normal. Parfois, il est nécessaire de faire une synovectomie, c'est-à- dire " d'éplucher " les tendons de leur gangue inflammatoire. Il s'agit d'une intervention pratiquée le plus souvent sous anesthésie locorégionale et en ambulatoire.

QU'EST CE QUE LE DOIGT À RESSAUT?

Le doigt à ressaut est la conséquence d'un conflit entre le tendon fléchisseur et sa gaine à la base du doigt. Le plus souvent, le doigt à ressaut est dû à une inflammation ou un épaississement de la gaine synoviale qui entoure le tendon fléchisseur. Cette synovite peut créer un véritable nodule intratendineux, un peu comme une olive. A chaque fois que le nodule passe l'entrée du canal digital (lorsque le doigt passe de la flexion à l'extension), il se produit un accrochage perceptible par le patient et l'entourage. Cet épaississement est favorisé par les gestes répétitifs, mais aussi par les maladies rhumatismales.

SIGNES CLINIQUES:

Les douleurs avec un accrochage caractéristique ou un blocage complet du doigt en extension ou en flexion, principalement au réveil. Il peut exister un nodule palpable à la base du doigt.

TRAITEMENT DU DOIGT EN RESSAUT:

Le but du traitement dans le doigt à ressaut est d'éliminer l'accrochage et permettre un mouvement complet du doigt sans inconfort. Le gonflement autour du tendon fléchisseur et de la gaine tendineuse devrait être réduit pour permettre un glissement doux du tendon. Les médicament anti-inflammatoire oral peuvent parfois aider. Une injection de stéroïde dans la zone autour du tendon et de la poulie est souvent efficace pour soulager le doigt de la gâchette. Si les formes non chirurgicales de traitement ne soulagent pas les symptômes, une intervention peut être recommandée. Cette chirurgie est effectuée en régime ambulatoire, et sous une anesthésie locale simple. Le but de la chirurgie est d'ouvrir la poulie A1 à la base du doigt afin que le tendon puisse glisser librement. Le mouvement actif du doigt commence généralement immédiatement après la chirurgie.

QU'EST CE QUE LA MALADIE DE DUPUYTREN?

La maladie de Dupuytren, est liée à un épaississement d'une structure fibreuse située sous la peau de la paume de la main et des doigts. Cet épaississement s'accompagne d'une rétraction qui limite l'extension des doigts et peut infiltrer la peau. La rétraction des doigts ne s'accompagne pas de douleur. La maladie de Dupuytren est plus fréquente dans le nord de l'Europe et atteint plus souvent l'homme que la femme. Souvent, un autre membre de la famille a présenté également la maladie (maladie hereditaire).Certains médicaments ou l'alcool peuvent favoriser cette maladie.

QUAND OPÉRER?

L'intervention peut s'envisager à partir du moment où le patient ne peut plus poser sa main à plat sur la table. Les traitements diffèrent selon la nature et l'importance des lésions (déficit d'extension, état de la peau).

TRAITEMENT

• Fasciectomie régionale : C'est le traitement le plus utilisé. On effectue des incisions en zigzag dans la paume et le long des doigts. Elles permettent de retirer les tissus anormaux responsables de la flexion des doigts. Ces incisions mettent entre deux et trois semaines pour cicatriser et seront épaisses pendant plusieurs mois. Une rééducation et le port d'une attelle pour étendre les doigts sont très souvent nécessaires. Ce qui rend cette opération délicate et la proximité entre les tissus anormaux et les vaisseaux et les nerfs. La dissection et l'ablation des tissus anormaux au contact des vaisseaux et des nerfs est difficile et doit toujours être faite avec des lunettes microchirurgicales.
  • Cas 1
  • Cas 2
• L'injection de collagenase de Clostridium Histolytcum : On injecte un produit qui va dissoudre en quelques jours les tissus pathologiques. Ce nouveau procédé, peut être réalisé dans les mêmes cas qu'une aponévrotomie.

QU'EST CE QUE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE?

La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires de l'adulte. Il s'agit d'une maladie dégénérative inflammatoire chronique, caractérisée par une atteinte articulaire souvent bilatérale et symétrique, évoluant par poussées vers la déformation et la destruction des articulations atteintes. Au niveau des mains et des poignets, l'arthrite rhumatoïde peut être très douloureuse et invalidante.

CAUSES

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune d'origine inconnue. La maladie touche 0,25% de la population générale, et les femmes trois fois plus souvent que les hommes. Bien que la maladie puisse apparaître à n'importe quel âge, les premiers symptômes surviennent en général vers 40 ans à 60 ans.

SYMPTÔMES

L'arthrite rhumatoïde affecte les articulations (tissu synovial). Il s'agit d'une maladie systémique, ce qui signifie qu'elle peut affecter plusieurs articulations, généralement de manière symétrique. La synoviale articulaire devient enflammée, et érode le cartilage et l'os. Cette synoviale hypertrophique, du fait de son volume grandissant, va également occuper plus de place que disponible au sein de l'articulation. Ceci va engendrer une mise sous tension des ligaments et de la capsule articulaire qui l'entourent et les distendre, ce qui va résulter en une déformation et une instabilité des articulations. L'inflammation érode progressivement les tendons et peut engendrer leur rupture. Cette rupture peut également se produire par un phénomène de frottement des tendons sur les structures osseuses. L'arthrite rhumatoïde de la main est plus fréquemment observée au niveau des articulations du poignet et des doigts. Les articulations les plus souvent atteintes par la polyarthrite rhumatoïde sont les mains, les poignets, les pieds, les chevilles, les genoux, les épaules et les coudes. La maladie provoque habituellement une inflammation symétrique des articulations du corps. Les symptômes plus importants sont la raideur matinale, le gonflement, la douleur et la déformation.

TRAITEMENT

Le traitement est d'abord et avant tout médical. Des traitements anti- inflammatoires, des corticostéroïdes par voie orale ou des injections de cortisone peuvent être prescrits. Divers traitements sont aujourd'hui disponibles, incluant le méthotrexate, la cyclosporine, et de nouveaux médicaments (traitements biologiques) qui permettent d'inhiber le système immunitaire de l'organisme, afin de réduire l'inflammation et la douleur. Il repose avant tout sur l'utilisation d'orthèses ou attelle faite sur mesure. Lorsque le traitement médical suffisamment devient insuffisant pour calmer les douleurs, ou qu'apparaît un rupture tendineuse, une fermeture de la première commissure ou une déformation des doigts, on peut envisager un traitement chirurgical. La chirurgie préventive inclue le retrait des nodosités, le relâchement de la pression sur les tendons en retirant les tissus dégénérés ou les irrégularités osseuses qui peuvent éroder les tendons. En cas de rupture d'un tendon, il faut le réparer à l'aide d'un transfert ou d'une greffe de tendon. Les traitements chirurgicaux des articulations arthritiques incluent la résection du tissu synovial inflammatoire, les remplacements articulaires, et les fusions articulaires. Les procédures spécifiques dépendent de différents facteurs, notamment du type d'articulation touchée, de la gravité de l'atteinte, et de l'état des articulations adjacentes.

QU'EST CE QUE LA RHIZARTHROSE?

L'arthrose de la base du pouce aussi appelée rhizarthrose correspond à l'usure du cartilage au niveau de l'articulation entre l'os trapèze et la base du premier métacarpien. La rhizarthrose est l'arthrose de la main la plus fréquente. La rhizarthrose se présente sous la forme d'une douleur du pouce.

SIGNES CLINIQUES:

Le symptôme le plus commun est la douleur à la base du pouce. La douleur peut être aggravée par des activités comme l'ouverture d'une bouteille, ou d'une porte. La gravité peut également évoluer vers la douleur au repos et pendant la nuit. Dans les cas plus graves, la destruction progressive et le mauvais alignement de l'articulation se produisent, et une bosse se développe à la base du pouce lorsque le métacarpien se déplace hors de l'articulation. Ce changement dans l'articulation peut causer un mouvement et une faiblesse limités, qui fait la pincée difficile.

TRAITEMENT DE LA RHIZARTHROSE :

Dans les cas simples la rhizarthrose répond habituellement aux soins non chirurgicaux. Les médicaments contre l'arthrose, les attelles et les injections de cortisone peuvent aider à soulager la douleur. Un thérapeute de la main peut fabriquer une variété d'attelles qui peuvent être utilisées pendant le sommeil ou lors des activités. Les patients atteints d'une maladie avancée ou qui échouent un traitement non chirurgical peuvent être candidats à une reconstruction chirurgicale. Une variété de techniques chirurgicales sont disponibles pour réduire et éliminer la douleur. Les techniques chirurgicales comprennent l'arthroplastie, la fusion articulaire et d'autres techniques telles que l'utilisation d'une procédure de "tight rope"...

• Cas 1 (prothèse trapezo-métacarpienne)
• Cas 2 (utilisation su système tightrope)

QU'EST CE QUE LE KYSTE MUCOÏDE?

Il s'agit de petites tuméfactions bénignes, situées au dos de la dernière articulation des doigts (inter phalangienne distale) près de l'ongle. Ce sont des kystes d'origine articulaire, remplis d'un liquide translucide, visqueux. Ils se développent souvent sur des articulations arthrosiques. La tendance de ces kystes est de s'étendre, soit en profondeur où ils compriment et déforment l'ongle, ou en superficie où ils se fistulisent.

DIAGNOSTIC:

La tuméfaction, située sur la face dorsale du doigt juste en amont de l'ongle, est le signe principal. La peau peut être très fine, presque transparente. L'ongle est parfois déformé longitudinalement, le plus souvent en creux, sur toute la longueur. L'articulation IPD sous jacente est le plus souvent arthrosique, source de douleurs, de déformation articulaire et de limitation de mobilité. Une radiographie du doigt est nécessaire pour rechercher une arthrose sous jacente.

TRAITEMENT

Les ponctions sont inutiles, car la récidive est la règle. Les kystes volumineux, fistulisés, ou compliqués d'une déformation de l'ongle doivent être opérés et enlevés. Lorsque la peau est fragile ou percée, elle est retirée pour être couverte par une greffe de peau (prélevée sur la main ou l'avant bras) ou un lambeau (la peau voisine est décollée et tournée au dessus de la perte de substance). Il faut également enlever les saillies osseuses de l'articulation (becs de perroquet). Rien n'est fait sur l'ongle déformé : après l'exérèse du kyste, la repousse de l'ongle fera souvent disparaître la déformation. Si l'articulation est déformée et douloureuse, un blocage de l'articulation IPD (arthrodèse) peut se realiser.

QUE SONT LES TENDONS EXTENSEURS ET FLECHISSEURS?

Les tendons extenseurs sont les tendons situés à la face dorsale de la main et des doigts, ils permettent d'étendre le poignet et les doigts. Les tendons fléchisseurs sont les tendons situés à la face antérieure de l'avant-bras, ils permettent de fléchir le poignet et les doigts.

CAUSES

Il existe 2 types de lésion en urgence des tendons, les plaies cutanées avec section tendineuse et les ruptures tendineuses qui surviennent dans les suites d'un mouvement contraint d'extension ou de flexion sans plaie de la peau.

SYMPTÔMES

En cas de section partielle les mouvements sont possibles mais il existe un risque de survenue d'une rupture tendineuse secondaire. En cas de section tendineuse complète, certains mouvements sont impossibles (flexion, extension des doigts et/ou du poignet).

DIAGNOSTIC

Dans tous les cas, le diagnose est clinique et une consultation auprès d'un chirurgien spécialisé s'impose.

TRAITEMENT

Les plaies des tendons sont réparées de façon chirurgicale. Cette réparation consiste à rapprocher les 2 extrémités tendineuses et à les suturer selon des techniques spécifiques de manière à assurer le meilleur glissement en obtenant une solidité maximale. Cette intervention devra être protégée par la port d'une attelle et un protocole de rééducation sera établi de façon immédiate. La cicatrisation des tendons peut être la cause de la formation d'adhérences entre le tendon et la structure osseuse sous-jacente, limitant le mouvement de glissement du tendon. Le tissu cicatriciel qui se forme peut empêcher la flexion et l'extension complète du doigt. Une intervention chirurgicale visant à libérer le tendon de ces adhérences peut parfois s'avérer utile dans les cas de perte importante de mobilité.

QU'EST CE QU'UNE TUMEUR DE LA MAIN?

La plupart des tumeurs de la main sont bénignes. Les cancers y sont rares. Ces tumeurs peuvent se développer à partir de la peau, du muscle, de la graisse, des tendons, nerfs ou vaisseaux ou encore de l'os. La plus fréquente est le kyste synovial qui contient du gel articulaire. Une autre tumeur fréquente est la tumeur à cellules géantes qui provient de la gaine des tendons. Les tumeurs cutanées et osseuses de la main sont moins répandues.

CAUSES

La cause est souvent inconnue. Certaines tumeurs comme les kystes d'inclusion peuvent faire suite à un accident. Elles peuvent aussi apparaître comme des réactions à des corps étrangers. Un cancer reste possible et ce diagnostic doit être écarté par un médecin expérimenté.

SYMTÔMES 

La plupart des tumeurs de la main se présentent comme une masse visible sur le poignet; la main ou les doigts. Ils peuvent se former progressivement au fil du temps ou apparaître rapidement à la surface de la peau. De nombreuses tumeurs sont indolores et ne sont pas diagnostiquées jusqu'à ce qu'elles interfèrent réellement avec la fonction ou présentent un grand volume. Les tumeurs qui poussent près du nerf ou sur l'os peuvent être extrêmement douloureuses et généralement sont diagnostiquées plus tôt. Selon l'emplacement, une tumeur peut affecter la mobilité articulaire ou peut être esthétiquement déplaisante.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic repose sur l'interrogatoire et l'examen physique. Une Radiographie, une échographie ou la résonance magnétique sont souvent prescrites.

TRAITEMENT

La meilleure solution est le plus souvent d'exciser la tumeur pour diminuer le risqué de récidive et de s'assurer du diagnostic anatomopathologique. Les kystes synoviaux peuvent faire l'objet d'une aspiration, mais la récidive est alors plus fréquente.

• Cas 1
• Cas 2

QU'EST CE?

Le doigt en maillet est une maladie extrêmement fréquente. Il correspond à la chute de la dernière phalange du doigt (du bout du doigt) avec impossibilité de l'étendre. Cette chute du doigt est liée à la désinsertion ou la rupture du tendon extenseur commun de la base de la dernière phalange du doigt.

CAUSES

La cause du doigt en maillet est la rupture du tendon extenseur lors d'un mouvement de flexion forçée du doigt (choc d'un ballon ou accrochage du doigt à la face inférieure du matelas) l'étirement brutale du tendon entraîne sa rupture.

SYMPTÔMES

Le plus souvent, il n'existe pas de douleur, sauf en cas de fracture, et c'est la constatation de la déformation du doigt qui fait le diagnostic.

DIAGNOSTIC

Des radiographies du doigt de face et de profil sont indispensables pour rechercher un arrachement osseux de l'insertion du tendon.

TRAITEMENT

La plupart des doigts en maillet sont traitées par immobilisation de l'articulation interphalangienne distale (IFD) avec une attelle pendant 6 semaines en continu et ensuite pendant 6 semaines la nuit ou si des activités physiques de risque vont être effectuées. Le but de l'attelle est de garder le bout du doigt en extension jusqu'à ce que le tendon guérisse. Lorsqu'il existe une fracture, ou si le traitement conservateur échoue, le traitement est généralement chirurgical et consiste à effectuer une arthrodèse ou une fixation transitoire de l'articulation IFD avec des aiguilles, qui sont retirées après 4 semaines.